Korupsi di BPJS Kesehatan: KPK Temukan Modus Phantom Billing dan Manipulasi Diagnosis
KBO-BABEL.COM (Jakarta) – Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) bersama Kementerian Kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) mengungkap sejumlah modus operandi yang digunakan oleh rumah sakit dalam mencurangi klaim BPJS Kesehatan. Temuan ini mencakup praktik phantom billing dan manipulasi diagnosis yang dianggap paling merugikan negara. Kamis (25/7/2024).
Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, mengungkapkan bahwa phantom billing dan manipulasi diagnosis merupakan modus yang paling merugikan.
“Untuk yang paling brutal dua ini,” ujarnya dalam konferensi pers di kantor KPK di Jakarta.
Phantom billing merupakan tagihan fiktif yang diajukan rumah sakit ke BPJS Kesehatan. Modus ini melibatkan pembuatan dokumen pasien palsu hingga diagnosis fiktif untuk mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan.
Sejauh ini, modus phantom billing telah ditemukan di satu rumah sakit di Jawa Tengah dan dua rumah sakit di Sumatera Utara. Kerugian negara akibat praktik ini diperkirakan mencapai Rp 34 miliar.
“Kami sudah paparkan ke pimpinan KPK dan akan dibawa ke ranah pidana,” kata Pahala. Investigasi lebih lanjut akan dilakukan untuk mengusut tuntas kasus ini.
Selain phantom billing, KPK juga menemukan modus manipulasi diagnosis. Praktik ini dilakukan untuk memperbesar klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan.
Modus ini melibatkan manipulasi diagnosis pasien sehingga klaim yang diajukan menjadi lebih besar dari seharusnya. Misalnya, dalam penanganan katarak dan fisioterapi, ditemukan 4.341 tagihan di tiga rumah sakit, padahal seharusnya hanya ada 1.000 tagihan.
Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami Andyanto, menambahkan bahwa kementeriannya mencatat empat modus lain dalam fraud klaim BPJS Kesehatan.
Modus pertama adalah self referrals, yaitu klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain, kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas.
Modus kedua adalah upcoding, yaitu mengubah kode diagnosis atau prosedur sehingga tarif lebih tinggi dari yang seharusnya. Ketiga adalah repeat billing, yaitu klaim yang diulang pada kasus yang sama.
Keempat adalah fragmentation, yaitu pemecahan paket pelayanan dalam episode yang sama untuk mendapatkan nilai klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien.
Temuan KPK ini menambah panjang daftar kasus penyalahgunaan dana BPJS Kesehatan yang merugikan negara. Dalam beberapa tahun terakhir, BPJS Kesehatan memang kerap menjadi sasaran berbagai praktik fraud oleh oknum-oknum yang tidak bertanggung jawab.
Kondisi ini tentu sangat merugikan, mengingat program JKN merupakan salah satu upaya pemerintah untuk memberikan jaminan kesehatan yang merata bagi seluruh rakyat Indonesia.
KPK, Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, dan BPKP berkomitmen untuk terus berkolaborasi dalam memberantas berbagai praktik fraud ini.
Selain itu, masyarakat juga diharapkan dapat turut serta dalam mengawasi dan melaporkan jika menemukan indikasi penyalahgunaan dana BPJS Kesehatan. Partisipasi aktif dari berbagai pihak sangat penting untuk menjaga integritas dan keberlanjutan program JKN.
Dengan penanganan yang serius dan kolaborasi yang kuat, diharapkan berbagai modus fraud dalam klaim BPJS Kesehatan dapat diminimalisir. Sehingga, dana yang ada dapat digunakan secara optimal untuk memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan merata bagi seluruh masyarakat Indonesia. (Sumber: CNBC Indonesia, Editor: KBO-Babel)
